FORMULIR PENDAFTARAN OFF-LINE cnnmegapulsa.com |
||||||||||||||
INFORMASI JARINGAN |
||||||||||||||
ID Sponsor * |
|
|||||||||||||
| Penempatan |
Otomatis
Manual ID Upline (diisi jika Anda memilih penempatan manual) |
|||||||||||||
INFORMASI LOGIN |
||||||||||||||
Password * |
: ________________ |
|||||||||||||
Konfirmasi * |
: ________________ |
|||||||||||||
Keyword * |
: _______________________________________ (Isi keyword dengan nama ibu kandung Anda.) |
|||||||||||||
Nomor Seri Kartu * |
|
|||||||||||||
PIN Kartu * |
||||||||||||||
| Jika Anda belum memiliki kartu aktifasi, kosongkan kolom nomor seri kartu dan PIN kartu. | ||||||||||||||
INFORMASI PROFILE |
||||||||||||||
Nama Lengkap * |
: ___________________________________________________________ |
|||||||||||||
No. Identitas |
: ___________________________ |
|||||||||||||
Jenis Identitas |
KTP
SIM |
|||||||||||||
Tgl. Lahir * |
: ____/____/_______ (Tanggal/Bulan/Tahun) |
|||||||||||||
Alamat |
: ___________________________________________________________ |
|||||||||||||
Kecamatan |
: _______________________ |
|||||||||||||
Kota/Kabupaten |
: _______________________ |
|||||||||||||
Kode Pos |
: _______________________ |
|||||||||||||
Propinsi |
: _______________________ |
|||||||||||||
No. Telepon |
: _______________________ |
|||||||||||||
| No. Ponsel | : _______________________ | |||||||||||||
Alamat E-mail |
: _______________________ |
|||||||||||||
INFORMASI BANK |
||||||||||||||
Bank |
: _______________________ |
|||||||||||||
Cabang |
: _______________________ |
|||||||||||||
No. Rekening |
: _______________________ |
|||||||||||||
Atas Nama |
: ___________________________________________________________ |
|||||||||||||
| Dengan mengisi aplikasi ini saya setuju terhadap semua ketentuan dan
peraturan yang berlaku serta menjunjung tinggi Kode etik dengan segala
kebijakannya dari waktu kewaktu.
|
||||||||||||||